专家：糖尿病患者心明眼亮有方法

转自《国际糖尿病》

原标题：如此这般，让糖尿病患者“心明眼亮” | CDS2019

编者按

糖尿病易并发心血管疾病（CVD）和糖尿病视网膜病变（DR），严重影响生活质量和预后。但只要及早防治，患者完全可以做到“心明眼亮”。有时，糖尿病并不需多复杂的治疗，方案简单有效就好！

专家阵容

纪立农 教授

北京大学人民医院

周智广 教授

中南大学湘雅二医院

姬秋和 教授

空军军医大学西京医院

二甲双胍-改善能量失衡带来多重获益

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二甲双胍激活AMPK，改善能量失衡

能量失衡是导致胰岛素抵抗、2型糖尿病（T2DM）、心血管病等现代病的重要机制。古老的节俭基因与营养过剩的现代生活方式使分解代谢减少，合成代谢增加，从而导致能量失衡。腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）是机体重要的能量感受器，激活产生ATP的分解代谢途径，同时抑制哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）的生物合成途径，发挥长期能量调控作用。

二甲双胍主要作用机制即通过激活AMPK，抑合成促分解，改善能量失衡，带来降糖和心血管获益（图1）。基础研究显示，二甲双胍通过激活AMPK可改善心肌缺血和心肌肥厚，发挥直接心脏保护作用。多项临床研究证实，二甲双胍可改善T2DM患者的多重心血管高危因素，包括改善胰岛素抵抗、降糖、减重、降压和调脂等。

图1. 二甲双胍激活AMPK，改善能量失衡

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二甲双胍全程护心，强效降糖

心血管获益人群最广泛

二甲双胍拥有大量心血管获益的研究证据，涉及糖尿病前期、新诊断T2DM、胰岛素治疗的T2DM以及合并心血管并发症患者（图2）。

UKPDS34研究：二甲双胍显著降低新诊断T2DM患者心肌梗死风险39%、全因死亡风险36%以及任何糖尿病相关终点风险32%。UKPDS 10年随访：二甲双胍的心血管获益具有延续效应。HOME研究：对胰岛素治疗的T2DM患者，二甲双胍治疗4.3年大血管事件相对风险降低39%。中国SPREAD研究：对合并CVD的T2DM患者，相比磺脲类药物，二甲双胍降低心血管事件复合终点风险46%。DPPOS亚组分析：二甲双胍有效降低糖尿病前期男性冠状动脉钙化。目前，在有心血管获益的降糖药中，二甲双胍改善心血管结局的人群覆盖最广泛。

图2. 二甲双胍有大量心血管获益临床研究：覆盖人群广泛

指南推荐一线降糖药

二甲双胍HbA1c降幅达1.0%~2.0%。对于基线HbA1c接近9%的新诊断T2DM患者，二甲双胍单药2000 mg/d可使近70%患者达标（HbA1c<7%）。为改善二甲双胍胃肠道反应，对于不能耐受二甲双胍普通片的患者，二甲双胍缓释片（格华止XR）替代治疗可显著减少胃肠道不良事件发生率。研究证实，一天一次格华止XR降糖疗效与一天多次格华止普通片相当，且依从性高。

我国CDS指南和美国ADA指南均推荐二甲双胍单药为治疗首选，并全程保留。我国共识建议，二甲双胍单药达到最佳有效剂量（2000 mg/d），3个月治疗后血糖仍不达标是考虑联合用药的最佳时机。遵循指南，规范用药，有利于改善临床结局。

从机制到临床-羟苯磺酸钙在DR治疗的新进展

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DR应尽早筛查，防止失明

DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。DR在糖尿病早期即已发生，随病程延长而逐渐恶化，早期筛查非常重要。T2DM患者每年1次眼底筛查，可使失明风险降低94.4%。2017版CDS指南建议，T2DM患者在确诊后应尽快进行首次眼底检查，并定期随访，无DR者每1~2年随访1次，有DR者依其严重程度每3个月~1年随访1次。在常见的DR评估工具中，免散瞳眼底照相推荐用于内分泌科的筛查和随访；后玻璃体穿透率（PVPR）是反映血-视网膜屏障通透性的可靠指标；光学相干断层扫描（OCT）主要用于黄斑水肿的诊断与评估；此外，ETDRS分级、眼底荧光造影（FFA）、眼底彩超等均是临床常用评估工具。

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羟苯磺酸钙全面改善DR

慢性高血糖引起氧化应激炎症，导致微血管渗漏和血管内皮生长因子（VEGF）表达增加，促进血管增殖性改变，是DR发生发展的重要机制。血管保护剂羟苯磺酸钙（导升明）针对内皮功能障碍的关键机制，通过抑制氧化应激、减少炎症及降低VEGF表达等多个环节来减少微血管渗漏，保护微血管，改善微循环，从而预防和延缓DR的发生发展。我国多个指南/共识一致推荐，一旦诊断DR，应尽早启动微血管保护治疗。2017年中国《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识》在血管保护药中强烈推荐使用羟苯磺酸钙治疗DR（Ⅰ类，A级）。

多项评估手段均证实，羟苯磺酸钙治疗可全面改善DR。多国多中心研究证实，早期DR患者应用羟苯磺酸钙治疗24个月，可显著改善眼底病变，并显著降低PVPR，减少血管渗漏，保护血-视网膜屏障，且该效果独立于血糖控制（图3）。FFA检查显示，羟苯磺酸钙显著延缓微动脉瘤生成，减少眼底出血。ETDRS分级评估显示，羟苯磺酸钙显著改善DR分级水平，延缓DR进展。有研究通过OCT检查显示，羟苯磺酸钙有效改善糖尿病黄斑水肿。此外，DR患者往往同时合并糖尿病肾病，羟苯磺酸钙在延缓DR进展的同时还可显著降低蛋白尿。

图3. 无论血糖控制水平，羟苯磺酸钙均显著降低PVPR

结语

T2DM、CVD等现代病的根源在于能量失衡，二甲双胍通过激活AMPK改善能量失衡，可带来多重获益，其心血管获益证据链完整，全面覆盖广泛糖尿病人群，在强效降糖同时全程护心，二甲双胍缓释片（格华止XR）显著减少胃肠道不良事件发生率，一天一次显著提高患者依从性。DR防治应及早筛查，预防失明，一旦诊断即启动微循环保护治疗，血管保护剂羟苯磺酸钙直击DR发病机制，全面改善各种评估指标。这些简单有效的措施，可帮助糖尿病患者“心明眼亮” ！

（来源：《国际糖尿病》编辑部）