七个“统一”！江西省 579 万参保职工实现住院医疗待遇等政策统一

江南都市报讯 全媒体记者章娜、实习生刘汉蕾、张兰春报道：" 聚焦全省医保筹资和待遇不统一引起的企业负担不均衡和职工待遇攀比问题，在全省范围内对职工医保政策予以统一规范，为全省 579 万参保职工提供公平适度的医保待遇。"12 月 16 日，记者从省医保局获悉，我省出台《关于统一规范职工基本医疗保险和大病保险政策的实施意见》。在全省构建起缴费标准、基本医疗保险缴费年限、基本医疗保险费用补缴、个人账户、住院医疗待遇、大病保险待遇、个人先行自付比例统一规范的职工基本医疗保险和大病保险制度。

缴费基数：在职职工（以下简称职工）个人月缴费基数按本人上年度月平均工资确定，由单位代扣代缴，用人单位月缴费基数按本单位参保职工个人月缴费基数之和确定；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。

职工本人上年度月平均工资高于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资 300% 的，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的 300% 确定；低于统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资 60% 的，按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的 60% 确定；办理了基本医疗保险关系在职转退休手续的退休人员（以下简称退休人员）个人不缴费。

为保障政策平稳过渡，用人单位缴费基数的确定与本意见不一致的统筹地区，可自本意见执行之日起实行最长 3 年过渡期，过渡期满后统一按本意见执行。

缴费费率：用人单位 6.8%（含生育保险费 0.8%）、职工个人 2%；灵活就业人员 8.8%（含生育保险费 0.8%）。

缴费方式：用人单位、职工按月缴纳，灵活就业人员按年缴纳。

缴费基数：用人单位按本单位职工人数乘以统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资之积确定；职工、退休人员、灵活就业人员按统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资确定。

缴费费率：用人单位 0.3%；职工、退休人员 0.2%；灵活就业人员 0.5%。

缴费方式：用人单位、职工、退休人员、灵活就业人员按年缴纳。职工缴费部分由用人单位代扣代缴，退休人员、灵活就业人员可从其本人基本医疗保险个人账户中直接扣除。

参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限，下同）达到男满 30 年、女满 25 年的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。

实际缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度后，参保人员实际参保并缴纳职工基本医疗保险费的年限；视同缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度前按国家规定可计算为连续工龄的年限。

因用人单位原因没有按规定参保缴费的，经劳动仲裁或法院裁定后，可以办理费用补缴。补缴标准以办理补缴手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数，由用人单位和本人分别按 6.8% 和 2% 的费率补缴基本医疗保险费，并按补缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定参保缴费期间发生的医疗费用不予报销。

参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定的，可按办理退休手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数、按照 8.8% 的费率，一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后，办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续，并按趸缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定一次性趸缴的，由医保经办机构一次性退还个人账户余额后，办理终止职工基本医疗保险关系手续。

划入基数：职工及灵活就业人员按本人基本医疗保险缴费基数确定；享受机关事业单位养老保险待遇或企业职工养老保险待遇的退休人员按本人基本养老金确定，其他退休人员按上年度全省企业退休人员月人均基本养老金确定。

划入比例：职工及灵活就业人员每月按 2.9% 的比例划入；退休人员每月按 3.5% 的比例划入。个人账户的划入比例与本意见不一致的统筹地区，可自本意见执行之日起实行最长 3 年过渡期，过渡期满后统一按本意见执行。

原参加住院医疗保险的参保人员继续享受统筹地区住院医疗保险待遇，不建立基本医疗保险个人账户。

职工基本医疗保险住院医疗费用起付线统一为：一级医疗机构 200 元、二级医疗机构 500 元、三级医疗机构 800 元，一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额统一为 10 万元。起付线以上、最高支付限额以下、政策范围内医疗费用报销比例统一为：一级医疗机构 95%、二级医疗机构 90%、三级医疗机构 85%。住院报销比例与本意见不一致的统筹地区，可自本意见执行之日起实行最长 3 年过渡期，过渡期满后统一按本意见执行。

治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起付线；恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次住院起不设起付线。

参保职工发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10 万元），且符合职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病）的医疗费用，由大病保险基金按照 90% 的比例支付。

大病保险基金年度内最高支付限额由统筹地区根据实际情况自行确定。

参保人员住院和门诊特殊慢性病就医发生的医疗费用，符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中的乙类药品个人先行自付比例统一为 10%。按规定办理了异地安置手续的人员执行统筹地区同等级医院住院医疗费用报销标准；按规定办理了跨省转诊转院手续的人员发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为 10%。

未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省内其他统筹地区就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为 15%；未按规定办理转诊转院手续或异地安置手续、在省外就医所发生的政策范围内医疗费用，个人先行自付比例统一为 20%。

编辑：陈凯