医疗救助零星报销“不见面”、推进长护险……江苏晒出医保惠民实事“一本帐”

现代快报讯（记者 项凤华 徐苏宁）11 月 5 日下午，江苏省医保局召开建局两周年新闻通气会，晒出了医保惠民实事 " 一本帐 "。值得一提的是，当天，十三个设区市医保局新闻发言人齐上阵，分别介绍了各市经验做法。比如南京让数据多跑腿，实施医疗救助零星报销 " 不见面 "；无锡稳步推进 DRG 付费改革国家试点，助力医保患三方共赢；常州打造 " 常相办 " 医保服务品牌；南通创新推进长期护理保险，为失能人员护航等。

南京

2020 年是脱贫攻坚决战决胜之年，南京市医保局高度重视困难群体医疗保障工作，稳步提高保障水平，切实提升服务能力，严防因病致贫返贫。

南京市医保局副局长陈滨在会上发布了一组数字：自 2019 年 1 月至 2020 年 9 月底，南京累计救助 24.9 万人，救助总资金 4.87 亿元。将 4.29 万建档立卡低收入人口全部纳入医疗救助范围，个人参保缴费部分财政予以 100% 补助，实行先诊疗后付费，住院医保范围内个人自付医疗费用按 90% 给予救助，不设支付上限，有效降低困难群体医疗费用负担。

不仅降低费用负担，南京市医保局还减少老百姓报销的麻烦。2020 年 7 月，南京市率先开发上线医疗救助零星报销不见面办理操作系统，变 " 被动办理 " 为 " 主动服务 "。系统化零为整，抓住 " 小切口 "，汇聚 " 大数据 "。不见面办理操作系统有效整合医保结算、医疗救助结算、市民卡中心信息数据，全面掌握救助对象性质、医疗费用、银行账号、手机号码等信息，每月前 5 个工作日完成零星报销工作。依托 " 智慧溧水 "App 设置 " 医疗救助 " 模块，增加医保结算、门诊补助、政策解读等功能，实现零星报销办理进展情况实时查询，以手机短信方式告知办理情况，主动解决群众关心问题。

立足便民惠民，让数据 " 多跑路 "，群众 " 少跑腿 "。不见面办理操作系统能够精准核定 9 大类 12 小类的救助身份、26 项医疗类别、17 种医疗待遇、8 个医疗相关险种和 14 个业务办理状态，实现零星报销业务全流程网上办，救助对象足不出户就可享受医疗救助待遇，避免出现救助对象未申报而遗漏、材料反复补充等情况，确保群众精准享受医疗救助待遇 " 无偏差 "，办理时间由 20 个工作日压缩为 5 个工作日。

实时跟踪评估，办理 " 不见面 "，服务 " 不断线 "。在不见面办理操作系统架构上，构建医疗救助零星报销智能分析系统，加强后台对流程设置、资金流向、风险管控等方面跟踪反馈，实时展示救助对象动态调整、年度报销金额、服务人次等情况，直观体现困难群众对于零星报销的需求情况、医疗救助资金使用是否有序和跟踪保障是否到位，为医保精准扶贫政策制定和救助资金有序运转提供信息数据支撑。

目前，已有 512 名救助对象享受 " 不见面 " 办理服务，精准核拨救助资金 80.07 万元。下一步，南京将继续开展政策调研，稳步提高医疗救助水平，不断畅通 " 不见面 " 经办渠道，切实减轻困难群众医疗费用负担，不断增强群众在医保领域的获得感。

2020 年 9 月，国家医保局、财政部联合印发了《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37 号），指导意见中，吸纳了包括南通市在内的试点城市的经验和做法。

南通是全国闻名的长寿之乡，也是全国老龄化程度最高的城市之一。" 一人失能，全家失衡 "，为解决以老年人为主体的失能人数逐年增多、失能人员长期护理保障不足等问题，经过探索实践，南通建立了长期照护保险制度。

南通市医保局副局长顾忠贤介绍，长期照护保险制度是一项既与基本医疗保险有效衔接，又相互独立的保险制度，被誉为社会保险 " 第六险 "。在南通，参加了基本医疗保险的所有职工和居民，每年每人只需要缴纳 30 元，就可参加照护保险，其余资金会由政府补助和医保基金支付，参保居民中的未成年人、在校学生和最低生活保障家庭、特困职工家庭等困难人群是由财政全额补助的。参保人员中，生活不能自理、需要长期照护的失能人员，经个人申报、上门评定、社会公示等程序后，凡符合中度、重度失能（失智）条件的都会享受照护保险待遇。

目前，南通市享受照护保险待遇的有 32271 人，其中 86% 的失能人员选择居家生活，这部分群体除每月享受 450 元（中度失能 300 元）的照护津贴外，可获得专业照护公司每周 2-3 小时的护理服务，包括至少 5 项的基础护理服务和 10 项左右的生活照料服务，费用按每月 1200 元标准由照护保险基金限额支付。此外，还可享受辅助器具租赁服务，照护保险按每年 6000-8000 元标准（基金和个人 8:2 的比例）提供家用护理床、轮椅等辅具及成人尿不湿的租赁、使用补贴。其余 14% 的失能人员入住护理院、养老院和医院照护病区，每人每月补贴 2100 元，同时享受基本医疗保险住院待遇，退休人员依靠自己的退休金，加上照护保险补贴就可以住进医养结合的护理院或者养老院，照护保险受到社会的一致称赞。