强化医保金监管

江南都市报讯 全媒体记者章娜、实习生刘汉蕾、张兰春报道：12 月 17 日，记者从省医疗保障局获悉，为深化我省医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，提升医保治理能力，我省下发具体实施方案。坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造基金监管良好氛围，到 2025 年，我省基本建成医保基金监管制度体系和执法体系。

加强与定点医药机构信息系统联通，推进医保费用直接结算、监管数据直接采集，强化对定点医药机构的事前提醒、事中监管。

加强部门间信息共享，按规定依托药品、医疗器械供应企业税务发票共享数据，开展药品、医用耗材进销存实时管理。

针对欺诈骗保行为特点，加强药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库建设，进一步完善智能监控规则。推广应用视频监控、生物特征识别技术，实现医保身份智能核验。推进异地就医、购药即时结算，将异地结算数据纳入监管范围。依据全国统一的技术标准、业务规范，加快构建全省医保智能监控信息系统。

建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度和协同执法工作机制。

医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，落实定点医疗机构医保工作院长负责制。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查，药品监管部门负责执业药师管理，市场监管部门、药品监管部门按照职责分工负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责加强医保基金监管相关政策措施落实情况审计监督，督促相关部门履行监管职责，关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他各相关部门要大力配合，协同推进改革实施。

健全欺诈骗保惩处制度。综合运用协议、行政、司法等手段，依法依规对欺诈骗保单位和个人从严从重处理。对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业 ( 经营 ) 资格、从业限制等处罚，提升惩处威慑力。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

落实举报奖励政策。按有关规定对举报人进行奖励。畅通投诉举报渠道，鼓励公众举报医保基金使用违法违规问题。加强举报人隐私保护，保障举报人信息安全，对打击报复举报人的行为，依法依规严肃处理。

营造社会监督良好氛围。建立信息披露制度，经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。聘请人大代表、政协委员、新闻媒体工作者、医药机构代表、参保人员等担任医保基金监管社会监督员，对定点医药机构、经办机构及工作人员、参保单位（人员）进行广泛深入监督，及时办理社会监督员反馈的意见建议。建立对欺诈骗保典型案例曝光工作机制。探索邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作机制，实现政府监管与舆论监督良性互动。

编辑：陈凯